政策依據

佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市基本醫療保險管理辦法的通知(佛府辦〔2016〕60號) 佛山市人力資源和社會保障局佛山市財政局關于公布居民身份參保人參加2019年基本醫療保險繳費標準的通知(佛人社〔2018〕285號)

禪城區戶籍人員年度申報

1、繳費標準 2、申報及扣費時間 3、年度申報地點 4、申報事項辦理指引

注意事項:

(一)2018年度扣費成功的參保人,繼續參保且不需變更資料的,無需辦理任何手續,只需確??圪M賬戶可正常使用并有足額存款繳納醫保費即可。不繼續參保的,須在本次申報期內辦理停保手續。
(二)2018年度扣費失敗的參保人,如需參加2019年度基本醫保,需在申報期內重新申報。
(三)喪失特殊困難群體參保資格的人員,如需以普通居民身份繼續參保,須在申報期內按所屬戶籍到規定地點辦理參保手續。
(四)參保人須按時足額繳交基本醫療保險費,逾期未繳費的,視為自動放棄參保權利。

異地務工人員子女年度申報

1、參保條件 2、繳費標準 3、申報及扣費時間 4、申報地點 5、申報辦理資料

注意事項:

(一)參保人須按時足額繳交基本醫療保險費,逾期未繳費的,視為自動放棄參保權利。
(二)成功參保后,保險期限至2019年12月31日終止,不自動續參下一年度基本醫保。如需續保,須在每年10月-11月期間(具體起止日期請留意社保局通知),重新到鎮(街道)行政服務中心辦理年度參保申報手續。
(三)隨遷子女中途參保僅限于新生兒和中途轉入本市就讀學生,須在符合參保條件之日起90天內申報,按全年繳費標準繳費,從繳費達賬的次月起享受待遇(新生兒從出生之日起享受住院待遇)。

禪城轄區內大中專院校學生年度申報

1、參保對象 2、繳費標準及待遇生效時間 3、辦理地點及注意事項

基本醫保待遇
基本醫療保險支付標準一覽表
醫院類別
待遇類別
一類醫院 二類醫院 三類醫院 年度最高
支付限額
起付線
(元/次)
報銷比例
(%)
起付線
(元/次)

報銷比例

(%)

起付線

(元/次)

報銷比例

(%)

市內定點

醫院住院

(含家庭

病床)

300 95 600 90 1200 85(惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療在市內定點醫療機構住院的基金支付90%)

30萬元

(包含住院、家庭病床、門診特定病種、門診慢性病種和一次性生育醫療補貼待遇)

門特病種

(16種)

95 90 85(重特大疾病在三類醫院的報銷比例為90%)

門慢病種

(22種)

85 80 75

一次性生育

醫療補貼

陰式分娩1500元;剖宮產及雙胎以上妊娠分娩3000元

普通門診

(市一、市

中醫院

除外)

90 70 40

備注:
1、門特病種中重特大疾病具體指“惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術后抗排斥治療、造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友?。蜃又委煟?、重型β地中海貧血”病種。
2、參保人在患病住院(含家庭病床)治療期間,不得同時享受普通門診醫保待遇。
3、基本醫療保險支付金額具體計算公式:基本醫療保險支付金額=(醫療就醫總費用-不納入醫保范圍費用-起付線)×報銷比例。


大病保險待遇標準


一個自然年度內(按出院日期核定),參保人發生的自付部分醫療費用(基本醫療保險起付標準除外),根據就醫方式的不同,按下表的浮動比例、支付比例計算出大病保險資金支付金額:


項目 納入政策范圍內的個人自付的醫療費用(基本醫療保險起付標準除外)
在市內定點醫療機構就醫 經市、區屬三級定點醫療機構轉診備案 轉診后因同一疾病到同一市外定點醫療機構復診就醫且經備案 因急診、搶救在市外醫療機構住院且經備案 自行到市外定點醫療機構住院 自行到市外非定點醫療機構住院
浮動比例納入大病保險支付范圍 100%

100%

100%

100%

70%

50%

一個自然年度內累計納入大病支付范圍的醫療費用金額 累計 大病保險的支付比例

不足2萬元
的部分
由個人承擔
超過2萬元(含)至5萬元的部分 60%

超過5萬元(含)至10萬元的部分 70%

超過10萬元(含)以上的部分 80%

一個自然年度大病保險資金最高支付限額 30萬元(不含重特大疾病特殊藥品費用補償)

重特大疾病特殊藥品費用補償

一個自然年度內參保人在市內定點醫療機構或重特大疾病特殊藥品指定藥店發生的重特大疾病特殊藥品費用在3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的,由大病保險資金支付70%。


說明:

1、具體政策文件可登陸禪城區社保局網站(網址:http://www.3wrds.com/si/)查詢;

2、具體條文以政策文件解釋為準,如遇政策調整以最新文件為準。

 

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